注意!以下11种情形,职工医保不予报销!

近日，湖南省医疗保障局下发《关于加强职工医保普通门诊统筹基金使用监管工作的通知》（以下简称《通知》），明确11种医药费用普通门诊统筹基金不予支付的具体情形。

《通知》指出，职工医保普通门诊统筹基金用于支付参保患者本人因常见病、慢性病在医保定点医药机构门诊就医与购药发生的医保政策范围内的费用。以下情形医药费用普通门诊统筹基金不予支付：

1.应当从工伤保险基金中支付的；

2.应当由第三人负担的，如交通事故、医疗事故，以及有第三人责任伤害等；

3.应当由公共卫生负担的，如疾病筛查、预防接种等；

4.健康体检、心理咨询、美容、义齿、视力矫正、辅助生育，以及产后康复等身心非功能性医疗保健与康复服务；

5.参保患者住院期间发生的门诊就医与药店购药费用；

6.参保患者已经享受慢特病门诊待遇或“双通道”管理药品待遇的医药费用；

7.非医保定点医药机构发生的医药费用；

8.个人及家庭预防性备用药物及医用耗材等；

9.在监狱服刑期间以及因犯罪行为发生的医药费用；

10.未经主管部门许可的诊疗项目、执业范围和经营范围的医疗费用；

11.国家和我省规定不予支付的其他情形。

《通知》要求，各市州医保部门要引导医保定点医药机构强化自我管理，切实履行门诊统筹基金使用监管主体责任。组织开展门诊统筹政策培训，精准宣传职工医保门诊共济改革重大意义和职工医保普通门诊统筹基金使用对象、支付范围与服务流程。执行实名就医购药管理规定，通过人脸、指纹等生物识别技术，准确核验患者参保身份，防范冒名顶替欺诈骗保风险。优化内部业务流程，开放普通门诊统筹即时结报绿色通道，积极引导参保患者依法依规享受门诊医保待遇。

各市州医保部门要指导医保定点医药机构严格按照有关要求，规范门诊就医购药信息化管理。完善参保患者门诊就医和购药全流程信息化管理，规范书写电子病历、开具电子处方、记录诊疗和购药过程，实现参保患者门诊就医和药店购药全程留痕。规范“进销存”信息化管理，就医购药业务系统和“进销存”系统无缝对接，数据实时交互，真实记录药品、耗材库存变化；药品、耗材应从正规渠道采购，且必须保留《增值税专用发票》或《增值税普通发票》及随货同行单等相关票据，相关资料至少留存2年以上。按照国家医疗保障局要求的接口标准，与全省统一医保信息平台对接，实时上传参保患者门诊就医与购药相关信息数据（包含进销存数据）。

《通知》要求，医保经办机构要将门诊统筹医药费用纳入医保服务协议常态化监管。强化准入退出管理，严格开展医药机构定点准入审核评估工作，未按照相关规定建立门诊信息系统、电子处方系统、进销存系统、视频监控系统、身份识别系统等基本信息系统的不予准入；严重违反服务协议规定，以及存在欺诈骗保重大风险隐患的，要按照相关规定及时暂停直至终止服务协议。